山添村通学定期券購入助成金交付申請書兼請求書

年　月　日
山添村長　殿

山添村通学定期券購入助成金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申請者	ふりがな		電話番号
（日中連絡のつく番号）		
	氏　名	
印

　　			
	住　所	〒
	
生徒	ふりがな		学校
学年
中学校卒業年月	　　　　　　　　　　　　　学校
　　　　　　　　　　　　　年生
　　　　　　　　　年　　　　月	
	氏　名				
通学区間	【バ　ス】 　□天理都祁線　　　　　　□上野山添線　　　
【区　間】　 乗車〔　　　　　　　　　　〕　～　降車〔　　　　　　　　　　〕	
定期券利用開始日	定期券利用終了日	有効月数(１･３･６箇月又は端数日数)	定期券購入金額	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	
助成金が交付決定された場合は、下記の振込先口座へ振り込んでください。	
振込先	ふ り が な		預金種別	普通　・　当座	
	口座名義人
（※申請者名義）				
	金　融
機関名	　　　　　　　銀行　金庫　　　　　 　　　　本店
支店
　　　　　　　組合　農協　　　　　　　　　出張所	口座番号								

申請者確認欄	□	申請及び請求にあたり、審査を受けるために必要な村民税等滞納情報及び住民情報を閲覧することに同意します。（同意される方は左記のボックスにレ点を記入ください）	

村記入欄	交付決定額	□天理都祁線（加算対象）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

〔添付書類〕
１　在学証明書または生徒手帳の写し
２　通学定期券の写し（購入金額、有効期間、区間の分かるもの）
３　通帳の写し（金融機関名・口座番号・名義人の情報が分かるもの）
４　生徒及び保護者の住民票の写し及び村民税等を滞納していないことを証するもの
　（申請者確認欄でレ点を記入している方は省略できます）